Print

Achtergrondinformatie

Vrijwel alle zuigelingen maken een periode van icterus neonatorum door, die meestal fysiologisch is. Ongeveer 2-5% van de kinderen ontwikkelen een pathologische hyperbilirubinemie waarvoor behandeling geïndiceerd is1  . De behandeling van hyperbilirubinemie bestaat uit fototherapie en wisseltransfusie. Het doel van de behandeling is om de hoeveelheid ongeconjugeerde bilirubine te verlagen, zodat de toxische werking op de hersenen vermindert. In eerste instantie wordt vaak fototherapie gegeven, hiermee wordt de meer risicovolle behandeling middels wisseltransfusie voorkomen of uitgesteld 2.

Werkingsprincipe

Fototherapie zet ongeconjugeerd bilirubine in een aantal stappen om tot water oplosbare stoffen die zonder conjugatie door de lever uitgescheiden kunnen worden:

  1. Isomerisatie tot lumirubine dat wordt uitgescheiden in urine en gal.
  2. Via fotoisomerisatie van de 4Z15Z- naar meer polaire, minder toxische 4Z15E- isomeer, dat wordt uitgescheiden in urine en gal (NB de bilirubinebepaling in het laboratorium meet de totale concentratie aan isomeren).
  3. Foto-oxidatie van bilirubine tot polaire producten die direct via urine uitgescheiden kunnen worden 3.


Effectiviteit van fototherapie


De effectiviteit van fototherapie is afhankelijk van verschillende factoren 3,7: Lamp gerelateerde factoren:

  • Het lichtspectrum
  • De intensiteit van het licht
  • De soort lamp


Omgevingsfactoren:

  • De afstand van het kind tot de lamp
  • De duur van blootstelling aan de lamp


Patiënt gerelateerde factoren:

  • Het aan licht blootgestelde oppervlak
  • Hydratie toestand kind
  • Positie van het kind


In de eerste 24 uur fototherapie wordt meestal 6–20% daling van bilirubine gezien bij standaard fototherapie. Met intensieve fototherapie wordt vaak 30-40% bilirubine daling in de eerste 24 uur gezien. In de eerste 4-6 uur hiervan vindt de grootste bilirubine daling plaats (8-17µmol/l/uur in de eerste 4-8 uren) 7.

Spectrum


Licht met een golflengte tussen de 400 en 520nm passeert de huid goed en wordt maximaal geabsorbeerd door bilirubine. De piek waarbij fototherapie het beste effect heeft, lijkt bij 460+/-10 nm te liggen.(3) Licht binnen dit spectrum is blauw – groen en of turkoois 1, 8-9.

Licht intensiteit


De lichtintensiteit wordt uitgedrukt in het aantal fotonen per stralingsoppervlak en is afhankelijk van de stralingsbron en de afstand tussen lamp en kind. Hoe hoger de intensiteit, hoe sneller de verlaging bilirubine. De intensiteit kan gemeten worden met een spectrum radiometer en wordt uitgedrukt in µW/cm2/nm. Het gemiddelde wordt genomen van alle metingen binnen het bestraalde oppervlak 8, 10.

De lamp


Er zijn verschillende soorten lampen voor fototherapie:

  1. Fluorescerende buislamp met keuze uit verschillende licht spectra
  2. Halogeenspotlights
  3. Fiberoptische systemen zoals biliblanket
  4. LEDs


Op dit moment wordt de blauw fluorescerende buislamp (F20T12/BB of TL52/20W Nederland) als meest effectief aangewezen 7.

Fiberoptische fototherapie (biliblanket) is effectiever dan geen fototherapie. Enkele conventionele fototherapie blijkt effectiever dan fiberoptische fototherapie alleen, behalve bij prematuur geboren kinderen. Bij hen werd geen aanwijsbaar verschil in effectiviteit gevonden. Fiberoptische fototherapie gecombineerd met enkele fototherapie is effectiever dan enkele fototherapie alleen. Dubbele fototherapie (twee of meer lampen) is effectiever gebleken dan enkele fototherapie 11-13.

Afstand kind – lamp


Voor de effectiviteit van de fototherapie is de afstand kind – lamp belangrijk. Hoe dichter de lamp bij het kind staat, hoe beter de stralingsintensiteit 3.

Duur van blootstelling


In de meeste gevallen is het niet nodig om fototherapie aaneengesloten te geven, tenzij intensieve fototherapie aangewezen is 7.

Lichaamsoppervlak


Om zoveel mogelijk lichaamsoppervlak te kunnen bereiken, moet het kind naakt zijn op de luier en een bril na. Bij intensieve fototherapie is het aanbevolen de luier uit te doen 7.

Hydratie


Adequate hydratie, urine en feces productie moet gewaarborgd blijven aangezien de afbraakproducten van bilirubine hiermee het lichaam verlaten. Er bestaat enige duidelijkheid over vochtsuppletie bij fototherapie. Indien biliblankets en LEDs gebruikt worden, wordt minder vochtverlies beschreven. Mehta en Kumar beschreven in 2005 dat extra vochttoediening bij a terme neonaten de duur van de fototherapie verkort. Zij benadrukken dat het niet vereist is extra vocht toe te dienen bij fototherapie als er behalve fototherapie geen warmtestress bestaat 8;14-15. Grunhagen et al adviseren toepassing van halogeen-fototherapie bij prematuren een extra vochtintake van 0,35ml/kg/h te geven 16.

Positie van het kind


Het blijkt niet zinvol om het kind te draaien tijdens fototherapie 17-18.

Soorten fototherapie


Er wordt onderscheid gemaakt tussen standaard fototherapie en intensieve fototherapie.

Standaard fototherapie


Eén of twee lampen boven het kind. Afstand lamp – kind zo klein mogelijk (Cave halogeenlampen, volg advies fabrikant). Luier mag aan blijven, brilletje moet op. Bij buidelen kan de lamp uit 7.

Intensieve fototherapie


Continue fototherapie met hoge straling intensiteit in de range van 430-490nm (meestal 30µW/cm2). Twee lampen zo dicht mogelijk boven het kind, en een biliblanket onder het kind. Om het te bestralen oppervlak groter te maken kan men aluminium of witte doeken tegen de zijkant van de couveuse plakken. Het wordt aangeraden de luier af te doen, brilletje moet op 7.

Complicaties


Complicaties die optreden tijdens fototherapie zijn vaker gerelateerd aan de hyperbilirubinemie dan aan de fototherapie zelf 8. Zeldzaam, maar wel eens beschreven zijn de volgende bijwerkingen: erytheem, oxidatieve schade en dehydratie (transepidermaal waterverlies tot 20%). Oxidatie en vrije radicalen kunnen in theorie een verhoogd risico geven op het ontwikkelen van bronchopulmonale dysplasie, necrotiserende enterocolitis, retinopathie en heropenen van ductus arteriosus. Door beschadiging van het erytrocytenmembraan is hemolyse beschreven 1-6. Bij het gebruik van halogeenlampen is een enkele keer een brandwond beschreven door het te dichtbij plaatsen van de lamp bij het kind. DNA veranderingen door stralingsschade is niet terug te zien in groei, ontwikkeling en gedrag in follow-up studies van kinderen die fototherapie kregen 19-21. Fototherapie kan mogelijk de mesenteriale bloedflow beïnvloeden 22. Een contraindicatie voor fototherapie is congenitale porfyrie, of een familieanamnese met porfyrie.

De bovengenoemde complicaties van fototherapie zijn alle minder waarschijnlijk dan de complicaties die kunnen ontstaan bij een onbehandelde hyperbilirubinem.

Bron: BARTrial: DE van Imhoff, CV Hulzebos, PH DIJK www.neonatologiestudies.nl/Bartrial